比較台北市、美國丹佛及伍斯特市之緊急醫療救護系統

Comparison of EMS Systems among Denver, Worcester, and Taipei city

 

Wei-Fong Kao, *Sheng-Chuan Hu, Chen-Hsen Lee

Department of Emergency Medicine, Veterans General Hospital-Taipei

Section of Emergency Medicine, Yang-Ming University

*Department of Emergency Medicine, Tzu-Chi Buddhist General Hospital, Hualien

 

Abstract

Object: Comparison of different EMS systems in an attempt to improve the EMS system in Taipei.

Methods: Retrospective collection of data regarding EMS response systems from Denver, Colorado (USA); Worcester, Massachusetts (USA), and Taipei. Data was collected mainly from 1995 census including population density, EMT density (EMT No./100,000 people), firefighter density (Firefighter No./100,000 people), ambulance density (ambulances/100,000 people), frequency of EMS calls, frequency of ambulance transports, response times of ambulance, on-scene time of ambulance transport, transport time of ambulance, EMS budgets and economic conditions.

Results: The population density in Taipei was 5 times that of Worcester and 7 times that of Denver. The ambulance density in Taipei was 1.5 times that of Worcester and 1.3 times that of Denver. The EMT density in Taipei was 1.5 times that of both Worcester and Denver. The Firefighter density in Taipei was about 1/8 times that of Worcester and 1/5 that of Denver. The frequency of ambulance calls per 1,000 people annually in Taipei was about 1/5 that of both Worcester and Denver. The frequency of ambulance transport per 1,000 people annually in Taipei was about 1/5 that of both Worcester and Denver. The budget used in EMS in Taiwan was about 1/9 that of Worcester and 1/19 that of Denver.

Conclusion: It is necessary to increase the number of firefighters in Taipei and also to separate the duties of the firefighter from that of EMT. When compared with the GNP between Taiwan and USA, the budgets used in EMS should be increased in Taiwan.

 

 

比較台北市、美國丹佛及伍斯特市之緊急醫療救護系統

Comparison of EMS Systems among Denver, Worcester, and Taipei city

 

高偉峰 胡勝川* 李建賢

台北榮民總醫院急診部、陽明大學急診醫學科

*花蓮慈濟醫院急診部

 

中文摘要

目的:比較不同的緊急醫療救護系統、藉以謀求改善台灣之緊急醫療救護系統。

方法:1996年五月至十二月間,回溯性搜集主要為1995年台北市、美國丹佛及伍斯特市之緊急醫療救護資料,資料包括各市之人口密度、救護技術員密度(每十萬人口之救護技術員數)、救火隊員密度(每十萬人口之救火隊員數)、救護車密度(每十萬人口之救護車數)、救護車呼叫頻率、救護車運送頻率、救護車反應時間、救護車在現場停留時間、救護車運送時間、緊急醫療救護預算及平均國民所得等。

結果:台北市的人口約為伍斯特市之五倍及丹佛市之七倍;救護車密度約為伍斯特市之1.5倍丹佛市之1.3倍;救護技術員密度約為伍斯特市及丹佛市之1.5倍;救火員的密度約為伍斯特市之1/8及為丹佛市之1/5;每十萬人口的救護車呼叫及運送頻率約為伍斯特市及丹佛市之1/5;每位救護技術員每年所運送的病患數約為伍斯特市及丹佛市之1/7;台灣每年用在每位國民的緊急醫療預算則為伍斯特市之1/9及丹佛市之1/19

結論:以目前台灣救護技術員須兼職做救火員而言,兩者人員皆嫌不足,由於每人每年所運送的病患太少,故應將兩職分開,以增加救護技術員的急救經驗。如以台灣與美國的平均國民生產總值(Gross National Product)來比較,台灣目前對於緊急醫療救護所投入的經費,仍嫌不足。

 

比較台北市、美國丹佛及伍斯特市之緊急醫療救護系統

Comparison of EMS Systems among Denver, Worcester, and Taipei city

Wei-Fong Kao, Sheng-Chuan Hu, Chen-Hsen Lee

 

高偉峰 胡勝川* 李建賢

台北榮民總醫院急診部、陽明大學急診醫學科

*花蓮慈濟醫院急診部

前言:

由於電腦資訊網路的進步,使得國際間的學習更為方便。然世界各地文化、經濟背景差異很大,要來互相比較,確實有其困難。文獻中,這類比較不同背景的緊急醫療救護系統的相關論文,也確實非常稀少1,2。以美國而言,雖然由於其緊急醫療救護系統的進步,已是世界各國學習的主要對象,但在美國境內各州、各城鎮間的緊急醫療救護系統,仍有相當大的差異3,且縱使在緊急醫療救護系統(EMS, Emergency medical Services)發達的地區,其緊急醫療救護系統資料的收集亦嫌不足4,因此,對於緊急醫療救護系統未臻完善、文化與經濟背景各不相同的國家或地區,想要學到其緊急醫療救護系統的精髓,確實相當不易。所謂『他山之石可以攻錯』,筆者有幸能赴美國麻州伍斯特市及科羅拉多州丹佛市學習,擬藉學習期間所搜集到、所觀察到的資料,制訂出簡單的模式,希望藉由簡易的緊急醫療救護系統資訊的比較,能對改善國內緊急醫療救護系統,有所幫助,並希望讓急欲改良該地區緊急醫療救護系統者,藉此種模式,達到快速吸取別人優良的經驗、加速改良善當地的緊急醫療救護的目的。

 

方法:

1996年四月至1997年三月間,吾人在美國各以半年的時間,觀察美國伍斯特市及丹佛市之緊急醫療救護系統,並在此期間搜集台北市、伍斯特市及丹佛市之緊急醫療救護資料,其主要之資料來自1995年這個年度的統計資料,包括各市之人口密度、救護技術員(EMT, Emergency medical technician)密度(每十萬人口之救護技術員數)、救火隊員密度(每十萬人口之救火隊員數)、救護車密度(每十萬人口之救護車數)、救護車呼叫頻率、救護車運送頻率、救護車反應時間、救護車在現場停留時間、救護車運送時間、心臟停止病患的發生率、心臟停止病患的救活率、緊急醫療救護預算及平均國民所得等。再將各市之資料加以比較。

美國麻州伍斯特市緊急醫療救護簡述

伍斯特市位於麻州中部,為麻州第二大城,其緊急醫療救護是以麻州大學醫學中心為基地醫院,當有急病發生需要服務時,經由911系統,指揮中心會派遣有兩位能做高級心臟救命術(ACLS)的醫佐員(paramedics)的最近救護車反應到現場,如病患是屬於心臟停止(Cardiac arrest)、大量傷患事件(multiple victim accident)、或其他危急的創傷與非創傷病患,救火員或警察也會參與救護,作為第一個反應到現場的人員(first responder)

美國科羅拉多州丹佛市緊急醫療救護簡述

丹佛市是科羅拉多州第一大城,其緊急醫療救護是以丹佛總醫院為基地醫院,其緊急醫療救護系統的基本架構與麻州伍斯特市相似,經由911系統服務的救護車上,也是由兩位能做高級心臟救命術(ACLS)的醫佐員(paramedics),為病患服務。然其除了服務丹佛市的民眾外,其服務範圍還包括年旅客流量每年三千萬人次的丹佛國際機場。

 

結果:

台北市的人口密度約為伍斯特市之五倍及丹佛市之七倍;救護車密度約為伍斯特市之1.5倍、丹佛市之1.3倍;救護技術員密度約為伍斯特市及丹佛市之1.5倍;救火員的密度約為伍斯特市之1/8及為丹佛市之1/5;每十萬人口的救護車呼叫及運送頻率,約為伍斯特市及丹佛市之1/5;每位救護技術員每年所運送的病患數,約為伍斯特市及丹佛市之1/7;台北市到院前心臟停止病患的救活率,為1.4%,約為丹佛市17%1/12;台北市救護車平均反應到現場的時間為4.9分鐘,較伍斯特市之7.3分鐘及丹佛市之6 .5分鐘為短;救護人員在現場停留的時間,台北市平均為3.8分鐘,較伍斯特市之10.9分鐘及丹佛市之10分鐘為短;救護車護送病患至醫院的時間,台北市平均為9.8分鐘,與伍斯特市之9.6分鐘相近,但較丹佛市之4分鐘為長;台北市雖有加護型救護車,其內的救護裝備與美國的救護車相似,但一般的救護車、救火車及救護直昇機內的設備,則顯著較為簡陋;對病患救護技能方面較之美國的基礎救護技術員(EMT-B) ,仍嫌不足;根據1995年衛生署補助醫療救護及消防署緊急醫療救護預算,共956463千元台幣,以1:27.5計算美金匯率,約等於3478萬美元,除以台灣2100萬人,約等於1.66美元。台灣每年用在每位國民的緊急醫療預算( 1.66美元/每年/每人),則為伍斯特市(14.88美元/每年/每人)1/9及丹佛市( 32美元/每年/每人)1/19。如表一至五。

 

表一、台北市、美國丹佛及伍斯特市之人口密度比較

 

伍斯特市

丹佛市

台北市

人口

169,759

490,000

2,500,000

面積(平方英哩)

38.56

155

106.17

人口密度(人口/平方英哩)

4,402

3,226

23,547

 

 

 

 

 

表二、 台北市、美國丹佛及伍斯特市之911119反應人員密度比較

 

伍斯特市

丹佛市

台北市

911119反應之救護車數

3

11

69(分置於33消防隊)

911119反應之救護車密度(每十萬人口之救護車數)

1.8

2.2

2.8

911119反應之救護技術員人數

40(EMT-P)

120(EMT-P)

895(basic EMT)

911119反應之救護技術員密度(每十萬人口之救護技術員數)

24

24

36

救火員人數

469

858

895(兼做救護技術員)

救火員密度(每十萬人口之救火員數)

279

172

36

 

表三、 台北市、美國丹佛及伍斯特市之911119救護反應之能量比較

 

伍斯特市

丹佛市

台北市

911119每年救護反應次數

18,000

56,000

55,184

911119每年每十萬人救護反應次數

1.06

1.12

0.22

救護車每年運送病人數

12,000

37,000

36,930

救護車每年每十萬人運送病人數

0.71

0.74

0.15

平均每位EMT每年運送病人數*

600

616

82

*每輛救護車以兩位EMT計算,平均每位EMT每年運送病人數=(救護車每年運送病人數÷EMT人數) X 2

 

表四、 台北市、美國丹佛及伍斯特市之緊急醫療救反應資料比較

 

伍斯特市

丹佛市

台北市

救護車運送病患心臟停止發生率

2.33%

 

0.97%

3.55%

 

心臟停止病患救活率

+N/A

17%

1.4%

救火車平均反應時間

3分鐘

3.5 分鐘

+N/A

 

救護車平均反應時間 (response time)

*7.31 分鐘 *6.8 分鐘 for cardiac arrest

6.5 分鐘*

4.9 分鐘**

救護技術員在現場停留的時間(time on scene)

10.9分鐘*

10 分鐘* (創傷病患), 14分鐘* (非創傷病患)

3.8分鐘**

救護車平均運送時間(transport time)

9.64 分鐘*

4 分鐘*

9.76 分鐘**

*Paramedics, ** EMT, +Not applicable

 

表五、 台北市、美國丹佛及伍斯特市之經濟與緊急醫療救護預算比較

 

伍斯特市

丹佛市

台北市

EMT支薪來源

麻州大學醫學中心

丹佛市政府

台北市政府

GNP(Gross National Product) in 1994

25,917美元(美國)5

25,917美元(美國)5

12,490美元(台灣)6

年預算

250萬美元

1600萬美元

340萬美元*

每人每年平均緊急醫療救護預算

14.88美元

32.65美元

1.66美元

使用救護車付費方式

保險公司或病患本人

保險公司或病患本人

免費

*台灣地區共956463千元台幣,以1:27.5計算美金匯率,約等於3478萬美元,除以台灣2100萬人,約等於每人1.66美元,再以1.66美元 X250萬人=340萬美元。

 

 

討論:

近年來,台灣的緊急醫療救護系統,經由多位有心人士積極的努力,正蓬勃的發展,然仍有許多地方值得吾人繼續努力。目前國人緊急醫療救護,以歐、美、日為主要學習的對象,筆者此次有幸得搜集到美國丹佛及伍斯特市兩個城市的緊急醫療救護資料,希望藉由以台北市的緊急醫療救護資料和這兩個城市作比較,以發現兩個城市的優點及台北市的弱點,藉以達到改善國內緊急醫療救護的目的。

基本上,美國的伍斯特市及丹佛市的緊急醫療救護,有許多大致相似的地方,如救護車設備、救護技術員所受的訓練、救護技術員密度、救護車密度、每年每十萬人救護車反應次數、救護車每年每十萬人運送病人數、交通及經濟背景等都非常相似,故筆者在此,謹就台北市與美國兩個城市作比較,而不就美國的兩個城市互相作比較。

筆者在搜集資料中,發現許多資料仍未臻完備,如筆者本欲同時比較兩國三地的直昇機救護情形,但後來發現,國內空中警察隊仍未對相關資料做統計分析,因此,本篇謹就陸上救護車的緊急醫療救護作比較分析,希望藉由有限資料的比較,達到改善國內緊急醫療救護系統目的。

傳統上,在作不同城市的緊急醫療救護的比較時,一般常喜歡用城市(Urban)、郊區(Suburban)及鄉下(Rural)來代表不同人口密度及交通狀況的區域,然而即使在同一個國度內,同樣是城市或同樣是鄉下,其人口分布情形及交通狀況,仍有相當大的差異,更遑論在不同國家內的城鎮差異。故本編擬直接以人口密度,來表示各個地區擁擠的情形,而不用城市、郊區及鄉下來作分野;同時,我們也以救護車密度(每十萬人口救護車數)、救護技術員密度(每十萬人口救護技術員人數)、救火員密度(每十萬人口救火員數)、救護車呼叫次數密度(每十萬人口救護車呼叫次數)、救護車運送密度(每十萬人口救護車運送次數)等,來取代傳統所用的救護車數、救護技術員數、救火員數、救護車呼叫及運送次數等,希望能更清楚的顯示及比較不同地區的緊急醫療救護狀況。

台北市的人口密度約為伍斯特市之五倍及丹佛市之七倍,因此,雖同樣為城市,台北市確實是個人口較密集與較擁擠的城市,這樣以人口密度來比較城市,應更能反應不同城市間擁擠的差異。台北市的救護車密度約為伍斯特市之1.5倍,及丹佛市之1.3倍,可見以人口比率來計算,台北市的救護車數量並不少,救護車所欠缺的,主要是使用時內部的裝備(有時有些小隊會擔心裝備檢查時沒有器材,而將器材保留不用),及使用救護車的人力及技術,而非其數量。

台北市的救護技術員密度約為伍斯特市及丹佛市之1.5倍,看起來好像台北市的救護技術員的人數並不少,但台北市的救護技術員還須兼做救火的任務;如以台北市的救火員密度約為伍斯特市之1/8及為丹佛市之1/5,及台灣近十年來(19861995),平均每年火災次數為8775次、平均每年火災死亡280人、造成財產損失每年平均一億美元、平均每年因火災而出勤的救護車數就達12萬八千餘次來看,我們更欠缺的是救火人員,光因火災的救火車及救護車的出勤,就已經夠讓消防隊員疲於奔命,要讓他們再來做好救護工作,可能確實會心有未殆。當然,現在台灣的消防隊員須兼做救火及救護的工作,因此,其實是救火及救護的人員都嫌不足。

台北市每十萬人口的救護車呼叫及運送頻率,約為伍斯特市及丹佛市之1/5;每位救護技術員每年所運送的病患數,約為伍斯特市及丹佛市之1/7。雖然台北市救護車運送是免費的,但使用率卻並不高,因此也使得消防隊員執行救護勤務的機會相對就較少,以台北市為例,平均每位消防隊員每年只運送82位病患,也就是說平均每月每位消防隊員運送不到7位病患(筆者原來不相信只有那麼少,但經查證數據並以〔每輛救護車以兩位EMT計算,平均每月每位消防隊員運送病人數=(救護車每年運送病人數÷EMT人數) X 2〕公式計算,確實只有這麼少),自然其處理病患的經驗就受到影響,如重病病患又佔所有病患的少數,那麼消防隊員處理危急病患的經驗,自然是少之又少。因此,縱使消防隊員在EMT訓練時學得很好,經過一段時間沒用自然就生疏了。有關提昇消防隊員處理病患的能力,拙見認為,首先應先將救火與救護的職責分開,這樣除了能使救護隊員有更多累積臨床經驗的實際機會外,也會因招收的救護隊員是性向上喜歡做救護的救護隊員,因此他們會在學習救護、執行勤務、繼續教育、以及在研究發展上,都比較認真。如只是一昧的增加人手,在病患總數並沒有大量增加的狀況下,反而會減少平均每位隊員處理病患的經驗,因此反而會對發生急症的民眾不利。此外如改善救護車內的設備並健全救護車設備的補給制度、改善教育的質與量、設定繼續教育的制度、設定醫療品質管制制度、鼓勵重病民眾使用緊急醫療救護系統等,都將有助於改善救護隊員的救護技術。

台北市救護車平均反應到現場的時間為4.9分鐘,較伍斯特市之7.3分鐘及丹佛市之6 .5分鐘為短,可見大家一般認為的台北市交通擁擠,會嚴重阻礙救護車運送的想法,並不儘正確,以台北市交通這樣擁擠的城市,其反應到現場的時間,都可以比交通不太擁擠的伍斯特市及丹佛市,快出許多,可見對於一個擁擠的城市,只要救護車設置的網站多、救護車擁有特權,交通擁擠並不見得會對救護車反應時間造成太大的影響,反而是救護車設置的密度,可能才是影響救護車反應時間的主要因素。救護車護送病患至醫院的時間,台北市平均為9.8分鐘,與伍斯特市之9.6分鐘相近,但較丹佛市之4分鐘為長,拙見認為,以台北市可有超世界水準的救護車反應時間,台北市醫療院所的密度又非常的高,救護車護送病患至醫院的時間較長,交通問題應該也不是延緩救護車護送病患至醫院的主因,而許多國內家屬或病患,會要求救護車運送至較遠的平日看診醫院,可能才是延遲的主因。在現場停留的時間,台北市平均為3.8分鐘,較伍斯特市之10.9分鐘及丹佛市之10分鐘為短,台北市救護車在現場停留的時間短,國內曾有多篇文章討論過,其主因應是現場所做的救護較少所致。

台北市到院前心臟停止病患的救活率為1.4%,約為丹佛市17%之十二分之一,確實較世界上先進的地區低了許多7。雖然國內曾有研究顯示國人之猝死的比率為美國的二十分之一,國人到院前死亡的的病患,可能多為較不容易救活的、心律為Ventricular Asystole的病患8,但國內一般現場做心肺復甦術(CPR)的民眾不多、消防隊員做CPR的比率不高、救護車未備有電擊器、以及到院前不能做高級心臟救命術等,可能也都是國人到院前心臟停止病患的救活率偏低的原因。

台北市雖擁有加護型救護車,其內部的救護裝備與美國的救護車也相似,但操作者多半未能使用這些先進的裝備。其他一般大多數的救護車、救火車及救護直昇機內的設備,則顯著較為簡陋。然國內除了要改善救護車內的設備外,更應健全救護車設備的補給制度,才不會造成消防隊員因擔心怕消耗性的器材用掉了,裝備檢查時沒有器材,而可能會在該用的病患身上沒有用的情形。一般而言,對病患救護技能方面,國內的消防隊員較之美國的基礎救護技術員(EMT-B) ,仍遜色許多;雖然,國內是否須要有在到院前能執行高級救命術的救護人才,以提昇到院前危急病患的處理能力,仍有待進一步的研究,但國內須提昇消防隊員的救護能力,卻是有其必要的。

目前國內的醫療管制(Medical control)尚未制度化,國內各救護車目前多已有頻道可與責任醫院的急診室相通,但多只用於通知責任醫院有重症病患將至,少有用於到院前急病的咨詢,雖然過去美國對於急病的咨詢,僅使用於較高層次的救護技術員,而不用於基礎救護技術員(EMT-B),但自1994年起全美EMT課程已改變,基地醫院的指導醫師也對EMT-B的醫療技術做線上的指導9,或許將來國內的救護技術員的通訊頻道,也可逐步改進可加入病情處置的咨詢,而不必只限於通知責任醫院有重症病患將到達而已。

台灣每年用在每位國民的緊急醫療救護系統預算( 1.66美元/每人/每年),為伍斯特市(14.88美元/每人/每年)1/9及丹佛市( 32美元/每人/每年)1/19。如以1995年平均的國民生產毛額〔Gross National Product(GNP)〕來看,台灣(12,490美元)約為美國(25,917美元)1/2來比較,台灣每年用在每位國民的緊急醫療救護系統預算,比率上似乎仍嫌太少,台灣的經濟奇蹟,已讓世人刮目相看,對於保衛國民生命安全的緊急醫療救護系統,也應多付一點心力才是。

結論:

以目前台灣救護技術員須兼職做救火員而言,兩者人員皆嫌不足,由於每人每年所運送的病患太少,故應將兩職分開,以增加救護技術員的急救經驗。如以台灣與美國的平均國民生產總值(Gross National Product)來比較,台灣目前對於緊急醫療救護所投入的經費,仍嫌不足。

致謝:

感謝美國麻州大學醫學中心急診主任Dr. Richard Aghababain、丹佛總醫院EMS Director Dr. Peter Pons、衛生署王哲超先生、及台北市消防局提供寶貴資料,謹此致謝。

參考資料:

  1. Aghababian RV, Levy K, Moyer P, et al: Intergration of United States emergency medicine concepts into emergency services in the New Independent States. Ann Emerg Med 1995 Sep; 26:3, 368-75.
  2. Kroesen G, Baubin M, Schinnerl A: Austrian emergency medical system: a comparison with other countries. Wien Klin Wochenschr 1994; 106/20: 634-9
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  5. The World Almanac and Book of Facts, 1995.
  6. Internet, AltaVista. Address: http://www.toppan.com:81/bookshop/sapio/asia/tw.html-18 Apr 96
  7. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, et al: Cardiac arrest and resuscitation: A tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990; 19: 179-86.
  8. Sheng-Chuan Hu: Out-of-Hospital cardiac arrest in an oriental metropolitan city. Am J Emerg Med 1994; 12(4): 491-4.
  9. Stoy WA: Introduction to emergency medical care. Mosby’s EMT-Basic textbook. 1996; 2-15.