Rev. Med., São Paulo, 78 (2 pt.2):192-6, 1999.
Edição Especial
 
DOR FANTASMA E NO COTO DE AMPUTAÇÃO
Manoel Jacobsen Teixeira*, Marta Imamura**, Romelio Cristian Peña Calvimontes***




Teixeira, M.J., Imamura, M., Peña Calvimontes, R.C. Dor fantasma e no coto de amputação. Rev. Med., São Paulo, 78 (2 pt.2):192-6, 1999
DESCRITORES: Dor. Membro fantasma. Cotos de amputação.

A sensação da presença do membro ou do órgão após sua extirpação é descrita por quase todos os doentes que sofreram amputação5,33,42. É, muitas vezes, referida com características normais5,19 e pode iniciar-se imediatamente após a amputação11,36. A forma e disposição dos segmentos do membro ou do órgão amputado variam de acordo com o doente19. Muitos apresentam sensação do membro funcionante1,26. Sensações de pontada, dormência, queimor e cãimbra, entre outras, são freqüentemente descritas na extremidade do membro ou órgão fantasma43. A deformação da imagem é comum1. O fenômeno manifesta-se 1/3 das vezes imediatamente após a amputação, 1/3 nas primeiras 24 horas e 1/3 nas semanas que se seguem à amputação1. A sensação regride progressivamente e desaparece meses ou anos após1,5. Não parece relacionar-se com a causa que motivou a amputação 12. É comum ocorrer, com o passar do termpo, menor clareza de delimitação, redução do volume e projeção de imagem no coto de amputação1. O fenômeno fantasma foi observado em 17% de crianças com agenesia de membros1. Nesses casos ficam constatada maior atividade sensitiva tátil no membro contralateral e no coto de amputação, do que nos indivíduos normais19. Abramson; Feibel [1977]1 consideram que o fenômeno fantasma seja codificado pelo DNA e que dependa da interação de várias unidades do sistema nervoso, incluindo o córtex cerebral 1.

A dor fantasma é referida no membro ou em parte do membro amputado3. Ocorre de 0,4% a 88% dos indivíduos que sofreram amputação1,3,4,6,12,19,26,32,33. Sua intensidade e duração variam de caso para caso33.

Os mecanismos pelos quais a dor fantasma ocorre ainda não foram elucidados. Devido à inadequada resposta a diferentes formas de tratamento32, a dor fantasma foi associada a transtornos psicológicos. Mecanismos periféricos foram também aventados para explicar a gênese do fenômeno. Entretanto, a ressecção dos neuromas e rizotomias espinais freqüentemente não controlam a dor 33. Muitos doentes apresentam melhora após bloqueio da área de dor referida26. A ocorrência de manifestações neurovegetativas, tais como vasoconstricção, sudorese excessiva na região do coto e piora da dor em situações em que há hiperatividade visceral, como durante a micção e defecação, sugerem a participação de mecanismos periféricos26. Entretanto, o bloqueio anestésico da cadeia neurovegetativa simpática raramente produz alívio da dor no membro fantasma33. Outros argumentos favoráveis à teoria periférica baseiam-se nos fatos de a dor ser agravada quando há formação de neuroma, abscesso e tecido cicatricial na região do coto7, quando ocorre irritação mecânica, química e elétrica do coto e de haver redução do desconforto após bloqueio anestésico26. São contrários à teoria periférica o fato de a rizotomia não aliviar a dor, de esta não guardar relação com a distribuição dermatomérica dos nervos seccionados e de ocorrer com menor freqüência antes dos 6 anos de idade19,26,44.

A teoria central sugere que a dor fantasma seja devida a distúrbios do mecanismo supressor nociceptivo segmentar19. A possibilidade de a dor ocorrer indefinidamente, de as zonas de gatilho se dispersarem para regiões sadias do corpo, bem como o fato de ser abolida por aplicação de estímulos discriminativos ao SNC e SNP sugerem haver participação do SNC na sua gênese5,19. Segundo Melzack [1977]20, Livingston [1943] considera que o traumatismo da amputação gera hiperatividade anormal dos circuítos neurais auto-excitatórios do CPME. Disto resulta a ocorrência de surtos de potenciais de ação, que são conduzidos ao encéfalo. A atividade reverberante pode difundir-se para a sustância cinzenta anterior e lateral da medula espinal, justificando a ocorrência dos fenômenos motores e neurovegetativos referidos no órgão amputado. Esses fenômenos secundários podem originar ciclos viciosos auto-alimentadores segmentares, que sofrem a influência de vias supran-segmentares, justificando a modificação da expressão da síndrome álgica frente a mudanças do estado emocional. Quando a atividade neuronal segmentar torna independente, a retirada dos focos periféricos de geração de pulsos não bloqueia a dor. Os procedimentos que modulam a atividade neuronal segmentar e supra-segmentar podem normalizar a atividade da medula espinal. Gerard [1951]8 postulou que a lesão dos enrvos periféricos causa perda temporária do controle da atividade dos neurônios internunciais do CPME. A atividade sincrônicas dessas unidades pode recrutar circuitos neuronais adicionais e deslocar-se ao longo da substância cinzenta, sendo alimentada por estímulos diferentes daqueles que a originaram. Melzack [1971]19 propôs que a formação reticular exerce atividade inibitória tônica nos circuítos neuronais nociceptivos segmentares. A ausência dos estímulos sensitivos, que ocorre após amputação, reduz esta inibição tônica e possibilita a ocorrência de atividade auto-alimentadora. A dor prolongada seria devida à persistência da atividade neuronal anormal segmentar, ao recrutamento de unidades neuronais adjacentes e à ocorrência de numerosos pontos de anormalidade neuronal no sistema nervoso. Este quadro é agravado pela degeneração das projeções centrais dos aferentes primários sensitivos. Nesta eventualidade, bloqueio anestésico periférico ou estimulacão intensa aboliriam a atividade auto-alimentadora e a dor19. A participação de fatores psicológicos sobre a manifestação da dor far-se-ia pela projeção do córtex cerebral sobre a formação reticular do tronco encefálico, justificando a melhora da síndrome álgica mediante métodos psicoterápicos19. Riddoch [1941]28 considera que o esquema corporal desenvolve-se no córtex cerebral como resultado de estímulos periféricos de diferentes modalidades. Este esquema não se altera com a amputação, do que decorre o fenômeno fantasma mas não da dor fantasma. Jensen et al. [1985]12 atribuíram a alterações funcionais e anatômicas no SNP e na medula e gênese da dor fantasma. Entretanto, nem as teorias periféricas nem as centrais explicam o início imediato da dor, referido por alguns doentes, e a melhora que ocorre, às vezes, após a cordotomia44.

Há, obviamente, contribuição de fatores psicológicos para a dor fantasma, já que a crise pode ser desencadeada por transtornos emocionais e aliviada pela hipnose, psicoterapia e técnicas de relaxamento. Devido aos inadequados resultados, freqüentemente observados com os procedimentos cirúrgicos39, foi sugerindo que os doentes com dor fantasma apresentem transtornos psicopatológicos26. As teorias psicogênicas baseiam-se no fato de que existam conflitos gerados pela mutilação e pela incapacidade, mais evidentes em doentes que apresentam ansiedade e distúrbios do ajustamento social. Segundo esse conceito, os doentes com dor fantasma não aceitam a mutilação e este fato é a base da ocorrência de alucinações, induzindo a imaginação da presença do membro. A dor seria um sonho e o desejo da preservação da integridade anatômica do corpo, expresso de modo distorcido em doentes com distúrbios psicológicos26. Obviamente, a dor pode ser causa de transtornos afetivo. Entretanto, a teoria de que a dor fantasma seja essencialmente psicogênica não é sustentável, uma vez que ela pode ser aliviada por meio de bloqueio nervoso e não ocorre com mais freqüência em doentes neuróticos. Os transtornos emocionais ocorrem nos doentes com dor no membro fantasma mas não são sua causa principal26. A dor no coto de amputação ocorre de 15% a 66% dos doentes com dor fantasma5, enquanto que 50% dos doentes sem dor fantasma apresentam dor no coto37. Manifestou-se em todos os doentes com dor fantasma de nossa casuística. Ocorreu isoladamente em apenas 1, em 82% dos casos a dor fantasma é referida no segmento distal do membro12, tal como ocorreu em todos os nossos doentes. É usualmente agravada por mudanças das condições de temperatura, tensão emocional, fadiga, atividade visceral e pelo uso de prótese. Posturas anormais do membro comprometido são observadas em 4% dos doentes1. Em casos de amputação traumática foi observada concomitância de avulsão de raízes nervosas em ate 35% dos doentes31

A maioria dos métodos propostos para tratamento da dor fantasma e no coto de amputação proporciona resultados insatisfatórios, não havendo acordo entre os autores quanto ao melhor. Sherman et al [1980]32 enumeraram 68 métodos terapêuticos para essa entidade. Destes, apenas 43 propiciaram melhora em menos de 30% dos doentes, dado esse que se aproxima do observado quando é instituído tratamento com placebo6. Embora método terapêutico seja excelente, é óbvio que o esclarecimento das situações e o suporte psicológico, pré e pós-operatório, são muito importantes para os doentes que sofrem amputação26,33. Psicoterapia, hipnose e relaxamento são procedimentos freqüentemente úteis21. Durante o período pós-operatório a manutenção dos doentes em ambiente adequado, o uso precoce de prótese, o retorno rápido às atividades profissionais reduzem a ocorrência de membro e de dor fantasma26. A amputação realizada com bloqueio peridural parece reduzir a freqüência de dor fantasma4. Bloqueio anestésico repetitivo, estimulação nociceptiva do coto19, bloqueio do coto com ultra-som17,32, simpatectomia3,13, neurotomia, rizotomia e exérese de neuromas44, entre outros métodos, usualmente proporcionam benefício transtitório mas não a longo prazo32. A cordotomia anterolateral proporciona melhora inicial em 75% a 91% dos doentes44. A cordotomia posterior é pouco eficaz25. A talamotomia35 e a mesencefalotomia22 proporcionam melhora em menos de 50% dos doentes e se associam a numerosas complicações. A girectomia pós-central e a leucotomia frontal são pouco eficazes e acarretam numerosas complicações44.

O tratamento clínico com analgésicos, narcóticos e anti-inflamatórios32, propanolol2, carbamazepina33, medicamentos psicotrópicos23, podem proporcionar benefício em alguns doentes e devem ser sempre instituídos no esquema medicamentoso. Todos os doentes da nossa casuística foram tratados com carbamazepina, antidepressivo tricíclico, neuroléptico fenotiazínico, bem como com bloqueio repetido dos troncos e plexos nervosos, sem que notássemos melhora evidente e duradoura.

Há evidências de que a estimulação transcutânea possa beneficiar cerca de 60% dos doentes com dor fantasma e no coto de amputação. Em 1 dos doentes de nossa casuística a estimulação transcutânea não proporcionou melhora. Do mesmo modo, a estimulação da medula espinal não beneficiou 3 de nossos doentes com dor fantasma e/ou no coto de amputação da medula espinal varia entre 39% e 56%15. A dor no coto de amputação pode ser controlada em até 66,6% dos casos14,16,24,27,41. A estimulação dos núcleos talâmicos sensitivos proporciona melhora significativa em 25% a 50% dos casos9,10,18,34,40. A estimulação do lemnisco medial produz melhora em 75% dos doentes e da cápsula interna, em 50%9. A estimulação dos núcleos talâmicos inespecíficos parece ser inadequada para o tratamento desta síndrome9.

Na literatura é relatada melhora imediata de 50% a 100% dos doentes logo após o procedimento e a longo prazo, de 50% a 66,6%, tratados pela lesão do trato de Lissauer e do CPME11,29,30. O resultado parece ser mais satisfatório no tratamento da dor fantasma do que da dor no coto de amputação38. Saris et al [1988]30 não observaram melhora da dor no coto em seus doentes; houve melhora em 29% dos doentes, quando a dor fantasma estava estava também presente. Segundo esses autores, quanto mais longo o tempo decorrido entre a intervenção cirúrgica e a amputação, melhor o resultado. Observaram alívio da dor em 50% dos doentes quando a dor durou mais de 15 anos, em 40% quando a dor teve duração de 6 a 15 anos e em apenas 31% dos doentes, com história inferior a 6 anos. Quando o doente tem idade superior a 50 anos e a amputação é resultante de doença oncológica ou isquêmia, o resultado cirúrgico é pior que o observado em casos de amputação traumática30.



Teixeira, M.J., Imamura, M., Peña Calvimontes, R.C. Phantom pain and limb amputation stump pain. Rev. Med., São Paulo, 78 (2 pt.2):192-6, 1999
KEYWORDS: Pain. Phantom limb amputation. stumps


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Manoel Jacobsen Teixeira* Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP. Diretor da Liga de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC/FMUSP.

Marta Imamura
** Médica Assistente da Divisão de Medicina Fìsica e Reabilitação do Insituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC/FMUSP

Romelio Cristian Peña Calvimontes
*** Médico Internista e Pesquisador do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC/FMUSP


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